Nieuwe patiënten

Orthodontiepraktijk Jort heeft geen wachtlijst.

U kunt zich telefonisch aanmelden van maandag t/m donderdag vanaf 8.15 tot 10.00 / 10.15 tot 12.00 / 13.00 tot 14.30 en van 14.45 tot 16.00 uur en op vrijdag vanaf 08.15 tot 12.00 uur. Wij vragen u naar uw:

  • Naam
  • Adres
  • Telefoonnummer
  • Geboortedatum
  • De naam van uw tandarts en vestingsplaats
  • De naam van de zorgverzekeraar en het polisnummer
  • BSN-nummer

Of onderstaand aanmeldingsformulier invullen:

GEGEVENS PATIËNT

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats

Telefoonnummer *

E-mail *

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Voorkeursdag

BSN-nummer


DENTITIE **

Overjet in mm

Medische bijzonderheden

Dentale bijzonderheden


GEGEVENS TANDARTS

Naam

Vestigingsplaats

* verplicht veld
** bent u tandarts, dan ook graag deze gegevens vermelden