Inschrijfformulier Zodra u het formulier heeft verzonden kunt u vervolgens na 2 werkdagen contact met ons opnemen voor het inplannen van de afspraken. Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Voorletters *Roepnaam *Achternaam *Geboortedatum *Geslacht *ManVrouwBurgerservicenummer *Documentnummer (paspoort / ID-kaart) *Adres *Postcode *Woonplaats *E-mail t.b.v. facturering *Telefoonnummer 1 (moeder/ouder) *Indien patiënt jonger is dan 18 jaarTelefoonnummer 2 (vader/ouder) *Indien patiënt jonger is dan 18 jaarTelefoonnummer 3 (patiënt) *Telefoonnummer 4 (partner)Is patiënt gemotiveerd? *JaneeIs patiënt angstig? *JaneeGezinsleden bekend in praktijk? *JaneeHobby’s (bij kinderen)Groep / klas (bij kinderen)Speciaal onderwijs? (bij kinderen)JaneeZorgverzekeraar naam *Zorgverzekeraar polisnummerTandartspraktijk *Tandartspraktijk adres *Naam tandarts *Huisartspraktijk *Huisartspraktijk adres *Naam huisarts *Mondhygiënist?Kaakchirurg?Parodontoloog?Gnatholoog?Logopedist?Ongeval of aandoening waarbij tanden betrokken waren?JaNeeWas doorbraak melkgebit laat?JaNeeZijn ooit melk- of blijvende tanden/kiezen getrokkenJaNeeZijn door tandarts wortelkanaal-behandelingen uitgevoerd?JaNeeIs er sprake van pockets- of tandvleesontsteking?JaNeeIs er sprake van pijn bij warm en koud eten/drinken?JaNeeOndervindt u pijn bij het kauwen of bij het openen van de mond?JaNeeWordt extra fluoride toegepast in de vorm van applicatie, tabletje of spoelmiddel?JaNeeOoit eerder orthodontisch behandeld? JaNeeAllergieën?Zijn er speciale wensen?Bijzonderheden?Besmettelijke ziekten?Erfelijke afwijkingen?Flauwvallen?JaNeeMedicijnen?JaNeeGroeistoornis?JaNeeDuimzuigen?JaNeeSpeen?JaNeeLipbijten?JaNeeNagelbijten?JaNeeTandenknarsen?JaNeeVerkeerd slikken?JaNeeSlissen?JaNeeAndere gewoonten?Persoonsgegevens *Patient is akkoord met het gebruik van persoonsgegevensWij maken gebruik van een oproepscherm in onze wachtkamer, waarbij de naam zichtbaar is.Mocht u hier bezwaar tegen hebben dan kunt u dit bij de 1e afspraak aangeven.WebsiteOpsturen
